This slideshow requires JavaScript.

Сетивността представлява възприемането, предаването и преработката (анализ) на специфични дрaзненията от външната и вътрешна среда на организма. Тази информация е необходима на организма да реагира с по-елементарна или по-сложна рефлекторна дейност, с което той постига по-пълна адаптация към променящите се условия на околната среда. Преработката (анализът) на сетивната
информация се реализира на различни нива в централната нервна система и може да бъде неосъзната или осъзната. Неосъзнатият анализ на сетивната информация се осъществява на нивото на гръбначния мозък, мозъчния ствол и подкоровите структури и е в основата на по-елементарната безусловнорефлексна дейност. 

Осъзнатият анализ се осъществява от кората на главния мозък и е в основата на сложната условнорефлекторна, съзнателна дейност на човека. Усещането е най-елементарния oсъзнат анализ и представлява качествена и количествена преценка на елементарните дразнения от външната и вътрешна среда на организма. Усещанията
са в основата на възприятията и познанията на индивида за околния свят или т.н. гнозис. При човека възприемането на речта чрез слуха и зрението са от значение за сложния речево-слухов и речево-зрителен гнозис. Гнозисът е задължителен елемент за реализиране на условнорефлекторната съзнателна дейност, сложните двигателни стереотипни реакции, заплануваните действия или т.н. праксис.
Следователно, възприемането, предаването и анализът на сетивната
информация е от съществено значение за последващата двигателна дейност на живите организми и е свързано с тяхното приспособяване към непрекъснато променящите се условия на външната и тяхната вътрешна жизнена среда.
2.1. Анатомо-физиология на сетивността 
2.1.1. Рецептори и видове сетивност 

Възприемането на дразненията от външната и вътрешна среда се
осъществява с помощта на рецептори. Най-често това са свободни нервни окончания или специализирани нервни структури, които преобразуват енергията на външните дразнения в нервен импулс. В зависимост от вида на рецепторите сетивността се дели на:
1. Специализирана сетивност. Към нея се отнасят зрителната, слуховата, вестибуларната, вкусовата и обонятелната сетивност. Рецепторите са специализирани в трансформирането на определен вид енергия в нервен импулс, като светлинните или акустични вълни, разтворими и газообразни химични вещества и механични ускорения. Тези рецептори се намират в специализирани
органи – око, ухо, нос , език и др.
2. Обща (соматична) сетивност. Предава се чрез соматосензорната
аферентна система. Рецепторите на тази сетивност са разположени по кожата, подкожната тъкан, ставите и вътрешните органи. В зависимост от това къде са разположени и вида на дразненията, които възприемат, тази сетивност се дели на:
2.1. Екстерорецептивна (повърхностна, кожна) сетивност – за по-груб,
лошо локализиран усет за допир, болка и температурни разлики (топло и студено). Екстерорецепторите са свободни нервни окончания или специфични, капсулирани рецепторни образования (телца), носещи имената на авторите, които са ги описали. Класическите представи свързват тези рецептори с определена специализация и възприемане на отделни сетивни модалности. Съвременното становище е, че специфичност съществува, но тя не е абсолютна. Някои от рецепторите са полимодални и възприемат различни видове сетивни дразнения, като имат по-нисък и селективен праг за възприемане на отделни видове сетивни модалности. Те обикновено са по-дълбоко разположени и бързо се адаптират към специфичните дразнители. Рецепторите на общата сетивност или екстерорецепторите се разделят на: а.) механорецептори. Те са с нисък праг на възбуда. По-голямата част от тях са капсулирани рецептори, които възприемат различни по степен механични дразнения като допир, натиск, вибрации, разтягания и деформитети на кожата и подкожната тъкан. Такива са телцата на Meissner за допир, на Ruffini за разтягане на кожата, дисковете на Merkel за притискане, телцата на Vater-Pacini за вибрации.
Нервните сплетения около космените фоликули са също своеобразни
механорецептори. Механорецепторите имат значение за преценка на скоростта, направлението, налягането и силата на механичните дразнения върху кожата. Те възприемат както фини тактилни усети и ги предават с дебеломиелинизирани влакна /Аb/, така и по-груби тактилни усещания, които предават с по-слабо миелинизирани Аd влакна. б.) болкови рецептори (ноцицептори). Те имат висок
праг на възбуда. Представляват свободните нервни окончания, които възприемат предимно по-интензивни дразнения от механично, химично или температурно естество и създават чувството за болка. При тях също има относителна специализация при възприемането на по-фино или по-грубо болково дразнение, което се предава съответно по бавно провеждащите и слабо миелинизирани Аd и немиелинизирани (С) влакна. Ноцицептори има навсякъде по човешкото тяло, включително в ставите, сухожилията, надкостницата, менингите и вътрешните органи. Характерно е, че при постоянни ноцицептивни стимули те стават свръхчувствителни, с нисък праг на дразнене и се получава т.н. хипералгезия, която
е в основата на невропатичната (хронична) болка. Чувството за болка, особено от вътрешните органи, има защитно значение за организма и е важен диагностичен сетивен феномен. в.) терморецептори. Те са специализирани свободни нервни окончания за възприемане на студено, топло или температурни разлики. Рецепторите за студено са разположени по-повърхностно.
2.2. Проприорецептивна, дълбока сетивност.
Tази сетивност е свързана със скелетно-мускулната система (мускули, стави, сухожилия) и с усета за движения, тяхната сила, посока, обхват, скорост, мускулния тонус, и позицията на тялото и
отделни негови части в пространството. Възприемането се извършва от проприорецептори. Те са специализирани рецептори – сухожилните рецептори на Golgi и мускулните вретена, и нископрагови механорецептори от типа на Vater-Pacini, Meissner, Merkel. Рецепторите на Golgi са локализирани в мускулните сухожилия и се стимулират при тяхното силно опъване,
т.е. при силна мускулна контракция. Мускулните вретена са специализирани, капсулирани, анулоспирални механорецептори, разположени между напречнонабраздената мускулатура. Характерно за рецепторите за дълбока сетивност е, че те са свързани с дебеломиелинизирани с висока скорост на провеждане нервни (Аa и Аb) влакна.
3. Интерорецептивна (вегетативна, автономна) сетивност. Предава чрез висцеросензорната система дразнения от вътрешните органи. Тя най-често е неосъзната, като задейства различни гръбначномозъчни и стволови автономни рефлекси. При много екцесивни дразнения на рецепторите във вътрешните органи се получава недобре локализирана болка, тежест, спазми или чувство на ситост, жажда и др. Те сигнализират за физиологичното състояние на организма или
болестни процеси във вътрешните органи. Повърхностната и дълбоката сетивност се пренася до церебралната кора по различни предимно триневронни пътища.
2.1.2. Повърхностна сетивност
Първият неврон на повърхностната сетивност е псевдоуниполярен и е локализиран в интервертебралния ганглий. Периферният израстък влиза в състава на сетивните и смесени сензомоторни нерви. Провеждането се осъществява от по-бавните, слабо миелинизираните Аd влакна и немиелинизирани С влакна. Отговорни са за предаването само на груби тактилни, болкови и температурни
дразнения, които се означават като протопатична сетивност. Сетивните нерви имат определени зони на инервация на кожата. По тези зони, при изследване на сетивността, може да се определи кой периферен нерв е засегнат от патологичния процес. Централният край на аксона на първия неврон на повърхностната сетивност
влиза в състава на задното коренче, което е сетивно и е изградено от хомолатерални влакна на повърхностната и дълбока сетивност. В задното коренче има известно подреждане на влакната. Медиално влизат най-дебело миелинизираните влакна от нискoпраговите механорецептори, свързани с дълбоката сетивност (Аb влакна) и
фината тактилна сетивност или т.н. епикритична сетивност. Тези влакна продължават директно в задните стълбове, но дават колатерали към мотоневроните в предния рог и някои от интерневроните на задния рог. Латерално влизат по-слабо миелинизираните Аd и немиелинизираните С влакна, свързани с
повърхностната сетивност. Те правят връзка с трансмисивните неврони, чрез интерневроните в различни отдели на задния рог. Независимо от това, че задното коренче се състои от влакна на различни сетивни нерви, всяко едно от тях инервира
определена кожна зона наречена дерматом. Всяко задно коренче влиза в определен сегмент на гръбначния мозък. Коренчетата, сегментите и дерматомите имат едно и също обозначение в зависимост от нивото на прешлените, между които влизат в
гръбначния канал. Следователно, на всяко задно коренче отговаря определен гръбначномозъчен сегмент и то инервира определен дерматом на тялото. Дерматомните зони се различават от инервационните зони на сетивните нерви, поради преразпределението на влакната в състава на периферните нерви,
така че всеки нерв съдържа влакна едновременно от няколко коренчета. Дерматомите показват някои закономерности в тяхната локализация, които са от значение за клиничната практика. Опорните пунктове за тяхното разграничаване са:
1. Дерматомите на лицето са свързани със сегментното разпределение на сетивното ядро nucleus tractus spinalis на n. trigeminus и представляват концентрични кръгове около носа и устата;
2. Дерматомите на горния крайник са като успоредни ленти по дължината на ръката. Латерално са разположени дерматомите С5 и С6, а медиално Th1 и С8;
3. Дерматомите на тялото са като опасващи ленти. Мамилите са между Th4 и Th5, а пъпът на ниво Th10;
4. Дерматомите на долните крайници са същo под формата на надлъжни и извити от медиaлно към латерално ленти. Медиалната и дорзална половина на стъпалото се обхваща от L5, а латералната от S1 дерматом;
5. Сакралните дерматоми са концентрични кръгове около ануса и половите органи, като S5 е най-медианно разположен. Характерно за перифернонервните и коренчевите или дерматомни зони е, че
две съседни зони взаимно се припокриват. Това е особено демонстративно за перифернонервните кожни зони. По този начин се оформят следните зони: а. автономна зона, която се инервира само от съответния нерв или коренче:
а. смесената зона, която се инервира отчасти и от други нерви или коренчета. Сетивните разстройства най-често обхващат тези две зони. в. допълнителна зона, която се инервира ограничено от крайните разклонения на съответния нерв или коренче. Обикновено тук не се установяват сетивни разстройства, тъй като тази зона
се инервира предимно от съседните нерви и коренчета.
Нервните влакна в състава на задното коренче имат различно разпределение: а. една малка част от тях завършват директно в трансмисивните неврони (втори неврон по пътя на повърхностната сетивност) на съответния сегмент и оттам се аферентацията се прехвърля към различни части на главния мозък; б. по-голямата
част от влакната имат асцендентен и десцендентен ход и правят синаптична връзка с интерневрони в задния рог на съседни сегменти на гръбначния мозък. Оттук сетивната информация се предава на мотоневроните в предния рог на съответния или съседните сегменти и служи за реализиране на сегментната рефлексна дейност; в. друга част от сетивната информация се преработва в интерневроните на
съответния сегмент и се пренася върху трансмисивните неврони, които я предават към различни отдели на ЦНС. г. част от дебеломиелинизираните влакна за тактилния усет директно се насочват към пътищата на Goll и Burdach. Връзката между първия и втория неврон на повърхностната сетивност е предимно посредством интерневрони.
Вторият неврон на повърхностната сетивност са трансмисивните неврони на задния рог, които образуват tractus spinothalamicus. Невроните на задният рог са разпределени в 10 отделни слоя (ламини) – по Rexed. Трансмисивните неврони са разположени предимно в 1, 5, 7 и 8 слой. До тези неврони сетивната информация се предава чрез инхибиращ или активиращ импулс от интерневроните на съседните 2-4 слой, където тази информация се преработва (модулира) по сила и вид. В задния рог съществуват различни сегментни и десцендентни потискащи и възбудни неврогенни и медиаторни механизми, включително с опиатни
невропептиди (ендорфини), с участието на които, става селективно трансформиране, модулиране и предаване на болковите импулси на втория неврон на повърхностната сетивност (т.е. на ниво заден рог се осъществява контрола на асцендентното предаване на болковата импулсация към главния мозък, т.н. теория за входен контрол – Gate control). Десцендентните пътища са от корови и стволови ретикуларни структури и осъществяват потискащ контрол върху възходящото предаване на болковата импулсация в задния рог. По този начин задния рог се явява локален център на ЦНС за първична преработка (модулация) на сетивната и в частност болковата информация.
Първият или най-заден слой на задния рог се състои от трансмисивни клетки, от които започва вторият неврон на повърхностната сетивност. Тези неврони образуват tractus spinothalamicus lateralis (tractus neospinothalamicus), който пренася добре локализирана и диференцирана повърхностна сетивност за
болка и температура, както и усета за допир. След като се кръстосат в предната комисура (commissura anterior alba), тeзи влакна продължават в антеролатералния сноп на гръбначния мозък. Той дава и името на системата за повърхностна сетивност – антеролатерална система. В областта на средния мозък спиноталамичния път се доближава дорзолатерално към lemniscus medialis и завършва в nucleus ventralis posterolateralis на таламуса.
От невроните на петия слой започва tractus spinothalamicus ventralis (tractus paleospinothalamicus). Този път също се кръстосва в гръбначния мозък, но завършва в ретикуларните интраламинарни ядра на таламуса. Те са елемент на асцендентната ретикуларна активираща система и дават дифузни проекции с възбуден характер към всички части на церебралната кора, особено към париеталния и фронталния дял, и имат основно значение за подържане на съзнанието и съня. Този път е свързан с провеждането на по-дифузна, неопределена
и лошо локализирана повърхностна сетивност за болка и температура. Всъщност една голяма част от влакната в него не достигат до таламуса, а завършват в ретикуларните стволови неврони – tractus spinоreticularis. От друга страна, аферентациите, достигащи таламуса правят това след множество синаптични прекъсвания – tractus spinoreticulothalamicus. Той, както и tractus spinothalamicus
ventralis са полисинаптични и дават проекции на различни нива в ядрата на ретикуларната формация в мозъчния ствол, а чрез тях се свързват с хипоталамуса и лимбичната система. По този начин се осъществява взаимодействие между болковата сетивност и свързаната с нея емоционална, вегетативна и отбранителна
двигателна компонента. Съществуват някои анатомични особености на мястото на влизане на коренчетата в гръбначния канал и подреждането на влакната на tractus spinothalamicus, които са от значение за топичната диагноза на патологичния процес
и за неговото евентуално хируричното лечение:
а. Гръбначният мозък през ембрионалното си развитие се изтегля по-високо и завършва на нивото на L1-L2 прешлен. Ето защо има несъответствие между локализацията на сегментите на миелона и тази на съответните им по номерация прешлени. Тъй като задните коренчета влизат в спиналния канал през съответните им интервертебрални отвори, има несъответствие и между мястото на
влизане на задното коренче и съответния му сегмент, като коренчетата от долните гръбначномозъчни сегменти (L2-S5) образуват сноп влакна, наречен cauda equina.
В цервикалната област има най-голямо съответствие между коренче и сегмент – към номера на шийния прешлен се добавя единица, за да се получи номерът на сегмента, разположен на нивото на proc. spinosi на този прешлен (правило на Chipauld). За първите пет гръдни прешлена се добавя цифрата 2, за 6-10 прешлен – 3, на нивото на последните два гръдни прешлена се разполагат лумбалните сегменти, а на първи и втори лумбален – сакралните.
б. Аксоните на втория неврон в задния рог не се кръстосват веднага, а първо се изкачват един или два сегмента от същата страна и после се кръстосват, и присъединяват медиално към спиноталамичния път.
Поради тези две причини огнищните процеси са винаги на противната страна и няколко прешлена по-високо от сетивното ниво.
в. В tractus spinothalamicus подреждането на влакната е соматотопично. Влакната от по-високите сегменти се нареждат медиално спрямо тези от по-дисталните сегменти, така че най-латерално са разположени влакната от сакралните, а най-медиално – от цервикалните сегменти. Поради това при латерални компресивни процеси на гръбначния мозък (тумори) се наблюдава псевдосегментно разстройство на сетивността на противната страна. Първо се засяга сетивността в сакралните и лумбални дерматоми, като постепенно нарушенията асцендират към засегнатия сегмент. При интрамедуларни, медиални процеси се наблюдава обратното – десцендиране на сетивните разстройства от засегнатия сегмент надолу.
г. Вентромедиално са разположени влакната, свързани с провеждане на сетивността за натиск и допир, а дорзолатерално – за болка и температура.
Третият неврон на повърхностната сетивност се разполага в nucl. ventralis posterior thalami, аксоните му преминават през задната трета на задното бедро на вътрешната капсула (capsula interna) и завършват в първичната соматосензорна кора, локализирана в gyrus postcentralis(3, 1 и 2 поле по Brodmann) (S-I поле) и вторичното соматосензорно поле S-II (43 поле по Brodmann) в горния париетален ръб на Силвиевата бразда. В първичната соматосензорна кора се установява соматотопично разпределение на контралатералната телесна половина. Коровите проекционни зони за половите органи, тазовите резервоари, пръстите на краката, долния крайник са разположени отдолу нагоре в париетална област на lobulus paracentralis. По конвекситетната част е представено туловището, на голяма
площ последователно ръката, главата, а най-ниско зъбите, езика, фаринкса и вътрешните органи. Във вторичното соматосензорно поле соматотопичната организация не е толкова прецизна, както в gyrus postcentralis. От първичните соматосензорни полета са налице проекции към асоциативната сензорна кора, локализирана в областта на постериорната париетална кора (5 и 7 поле по Brodmann).
Осъзнаването на сетивността е функция на кората. В кората става интеграция на повърхностната с дълбоката сетивност. Тук се осъществява анализа на сетивните, вегетативните, емоционални и неволеви моторни реакции, като сложен соматичен и психоемоционален феномен. По този начин се постига бърза и точна осъзната преценка за локализация, дискриминация и идентификация на сетивния феномен, независимо дали се касае за елeментарно усещане, болка или по-сложен сетивен анализ, какъвто е познанието (гнозиса) за предметите и явленията.
2.1.3. Дълбока сетивност
Чрез задностълбцовата система се пренася бърза и точна информация от нископрагови механорецептори в скелетно-мускулната система и кожата за положението на тялото и отделните му части в пространството и промяната на тази позиция при движение, началото и края на действието, фината тактилна чувствителност (епикритична сетивност).
Първият неврон и тук е и разположен в спиналните ганглии. Чрез
дебеломиелинизирани Аb влакна се провежда проприорецептивния усет за позиция и движение, както и сетивността за добре локализиран допир, натиск и вибрации.
Импулсите от от мускулните вретена се предават чрез най-дебело миелинизираните влакна – Аa. Централните израстъци на тези псевдоуниполарни неврони навлизат със задните коренчета в гръбначния мозък. За разлика от влакната за повърхностната сетивност те не завършват върху неврони в задния рог, а
преминават директно в ипсилатералния заден фуникул на миелона, където изграждат два пътя – funiculus gracilis (на Goll) и funiculus cuneatus (на Burdach).
Това дава и името на системата за дълбока сетивност – задностълбцова система.
Влакната на funiculus gracilis са разположение най-медиално и включват аксони на ганглийни неврони от сакро-лумбалната област. От Th5 сегмент нагоре към него латерално постепенно се изгражда снопа на Burdach, който е свързан с аферентации от горната половина на тялото и горните крайници. Тези два пътя завършват ипсилатерално в едноименните ядра, разположени в дорзокаудалната част на продълговатия мозък – nucl. gracilis и nucl. сuneatus.
Вторият неврон се разполага в ядрата на Goll и Burdach. Техните аксони, като tractus bulbothalamicus се кръстосват в decussatio lemniscorum, което се намира рострално и дорзално от пирамидното кръстовище. След кръстосването трактусът образува плътен сноп – lemniscus medialis, който първоначално заема медианно
положение в ствола, но в областта на моста и средния мозък постепенно каудалните му отдели се изтеглят в латерална посока, като встрани са влакната от долните крайници. В ростралните отдели на ствола към дорзалната му част се присъединяват влакната на спиноталамичния път. Накраят те завършват в nucl. ventralis posterolateralis на таламуса.
Третият неврон на дълбоката сетивност се разполага в посоченото задно- вентрално ядро на таламуса. Неговите аксони, както и тези на невроните, свързани с повърхностната сетивност завършват в първичната соматосензорна кора (SI) и вторичното соматосензорно поле (SII). Установени са и други корови проекции на
сензорните пътища, включително и към gyrus praecentralis. По този начин сетивната информация търпи обработка и анализ в широки области от мозъчната кора, свързани със сложния познателен процес на гнозиса и последващата двигателна дейност.
Сетивността от областта на лицето е свързана основно с n. trigeminus.
Малко участие взимат n. facialis, n. glossopharyngeus и n. vagus, които инервират ограничена зона от външния слухов проход и ретроаурикуларно. Първият неврон за лицевата повърхностна сетивност се разполага в сетивния ганглий на V ЧМН –
ganglium semilunare (Gasseri). Докато първи неврон за проприоцептивната сетивност се локализира в nucl. mesencephalicus n. trigemini, който има структурата на ганглий, вмъкнат в ЦНС. Вторият неврон за протопатичната сетивност (за болка,температура и груб тактилен усет) намира в nucl. tractus spinalis nervi trigemini, неговите влакна частично се кръстосват и като tractus trigeminothalamicus
lateralis се включват в състава на tr. spinothalamicus. Това ядро има сегментно разпределение, под формата на концентрични дерматоми около носа. Най-ростралните отдели на ядрото са свързани с централната зона около носа, а най-каудалните – със страничните части на лицето. Влакната, свързани с прецизната тактилна сетивност, както и проприоцептивните аференти завършват в
nucl. principalis sensorius n. trigemini. Влакната, които започват от тук след
кръстосване формират tractus trigeminothalamicus ventralis, който се включва към lemniscus medialis и достига до nucl. ventralis postero-medialis thalami. От разположените в него трети ред неврони започват таламо-кортикални аференти към проекционната област на лицето в първичната и вторична соматосензорна кора.
Установени са множество десцендентни проекции от сетивната кора към структурите, свързани със преработка и провеждане на сeтивността. Пътища за хомолатерален, десцендентен контрол на сетивната трансмисия има и в структурите на ретикуларната формация, като периакведукталната substantia grisea centralis, nucl.
raphe в мезенцефалона и др. Чрез тези структури, с участието на ендогенни опиоидни пептиди и серотонинергични и норадренергични пътища, се упражнява инхибиращ контрол върху трансмисията на абнормна болкова импулсация на нивото на задния рог. С тези механизми на “обратна връзка” се създават условия за
селективен подбор, контрол и модулиране на сетивната информация, в зависимост от нейното функционално значение за организма.
2.1.4. Автономна сетивност
Този е сетивността от вътрешните органи и кръвоносните съдове и
анатомично нейните пътища са аналогични на тези на соматосензорната сетивност.
Тя има следните особености: 1/ При нормално състояние, автономната сетивност, основно, е свързана със осъществяването на сегментни безусловно рефлекторни реакции и остава неосъзната; 2/ Вегетативна сетивност се провежда чрез симпатиковата и парасимпатикавата система, в това число и чрез парасимпатиковите влакна в състава на n. vagus, n. glossopharingeus и n. facialis; 3/
Когато се осъзнава, тя е предимно за разлята, не добре локализирана болка, която се възприема от свободни нервни окончания и се провежда предимно по симпатикови влакна; 4/ Доказано е, че няма специализирани автономни сетивни пътища.
Провеждането на вегетативната сетивност в ЦНС се осъществява по хода на антеролатералната система и в по-малка степен на задностълбцовата система на общата сетивност; 5/ Аферентациите от кожата и вътрешните органи конвергират върху едни и същи неврони в задния рог. С това се обясняват отразените в определени кожни области (т.н. зони на Head) болки от вътрешните органи.
2.2. Сетивни симптоми. Изследване на общата сетивност
Сетивните симптоми могат условно да се разделят на възбудни сетивни симптоми, каквито са болката, парестезиите и хиперпатията и отпадни сетивни симптоми, каквито са хипестезията и анестезията. Освен това могат да се обособят на количествени сетивни нарушения, с нарушение на прага на възприемане на
сетивните дразнения, като хиперестезия или анестезия, и качествени сетивни нарушения при промяна във вида на сетивното възприятие, като хиперпатия, алоестезия и др. Според локализацията, сетивните нарушения могат да бъдат по перифернонервен тип, по сегментен тип, да обхващат половината на тялото (по хемитип), единия крайник (по монотип), долните или горни крайници (по паратип) или на цялото тяло (по квадритип).
По-важните сетивни симтоми са следните:
1. Болка. Тя е най-често срещания възбуден сетивен симптом. Болката е усещане с примитивен, емоционално-афективен характер, което съществува при почти всички живи организми. Поради субективния характер на болката съвсем точна дефиниция, която да съчетава емоционалната, биологична и патофизиологична страна на този субективен сетивен феномен, не съществува. Когато тя е умерено изразена, болката е физиологична реакция на защита и предупреждение на организма за неблагоприятни външни и вътрешни въздействия. Тя сигнализира за опасност от болест и е чест симптом на различни нозологични единици. Организъм без болка се превръща в жертва на случайността. Типичен случай са болните от Syringomyelia, при които отсъства чувството за болка и температура в определени области на тялото и крайниците. Тези части на тялото
често са обезобразени от белези от изгарания и наранявания. Болката не е винаги универсален механизъм за предвестяване на болест. Различни видове деменции, тумори на мозъка и някои съдови заболявания могат да протичат без болка. Силната болка е патологичен феномен, едно от най-жестоките усещания,
които потискат соматично (рефлексната дейност, двигателната дейност) и психически (депресии и психози) човека. Внезапната, силна болка потиска ЦНС и може да наруши съзнанието на човека. Невропатичната (хронична) болка потиска човешката психика и дезорганизира функциите на организма. Болката се влияе от различни фактори. Безсънието, умората засилват чувството за болка. Денонощният ритъм влияе върху чувството за болка. Вечерно и нощно време, когато другите аферентации намаляват, чувството за болка е по-силно. Сезоните есен и зима засилват хроничните болки. Типът висша нервна дейност също оказват влияние върху субективното изживяване за болка. Меланхолиците по-
трудно понасят болката, а сангвиниците – по-лесно. Болките при неврастеници са по-силни. Различен болков праг съществува както между отделните индивиди, така и между половете и отделните раси. Жените по-лесно понасят болки от мъжете, въпреки че по-често страдат от хронични болки. Североамериканските индианци
по-леко понасят болки, за разлика от по-южните раси. Болката отслабва при афективни състояния, хипноза, влияе се от стрес, внушения и други психически въздействия. Известни са случаи на афективни, хистерични и хипнотични анестезии. Болката се причинява от ексцесивно дразнене на болковите рецептори
(ноцицептори), които са свободни нервни окончания, от механични, термични, химически и възпалителни процеси. При това се отделят редица ендогенни вещества, които имат силен болков (алгогенен) ефект. Най-голямо значение имат простагландините, хистаминът, брадикинините, субстанция “Р”, различни невропептиди и др. Ноцицептори се откриват по кожата, ставите, сухожилията,
костите, вътрешните органи, зъбната пулпа, перидонталните лигаменти, менингите и менингеалните съдове и др.
Болката може да бъде спонтанна и предизвикана – при прилагане на някои медицински прийоми. Спонтанната болка може да бъде: 1. Пароксизмална болка. Тя е, най-често, с внезапен, стрелкащ характер и се дължи на засягане на периферните нерви и коренчета. 2. Отразена болка. Дължи се на увреждане на вътрешните органи и се проектира в определени дерматоми – зони на Head.
Отразената висцерална болка има следните характеристики: а. Тя е дифузна, разлята и повърхностна; б. Има вълнообразен характер с пристъпи на засилване и отслабване, в зависимост от контракцията на гладката мускулатура на съответния орган; в. Често пъти може да има и локална мускулна ригидност (defance). 3. Ирадииращата болка се разпространява по хода на други, съседни на заболелия нерв или коренче. Висцералните болки са често пъти ирадииращи.
Съществуват някои специфични сетивните и болкови синдроми:
1. Невралгии. Това са болки със стрелкащ характер, локализират се по хода на съответния периферен нерв и лесно се провокират при притискането или разтягането му. Резултат са на засягане на периферни нерви и коренчета. Такива са болките при невралгия на n. trigeminus, радикулопатия (радикулалгии) и др.
2. Алодиния (allodynia). Болката се провокира от неболкови стимули, поради ниския сетивен праг на получаване. Обикновено е дълбока, тъпа и се свързва с лезия на периферните нерви, дълбоки възпалителни процеси, исхемична увреда на гръбначния мозък и др.
3. Каузалгия (causalgia). Тя е хронична, пристъпна, много силна, разлята, пареща или изгаряща болка, излъчваща се по хода на нерва. Получава се при увреда на богати на симпатикови влакна периферни нерви, като n. ulnaris, n. medianus, n. ischiadicus. Болката се провокира от най-слаби външни дразнения и се придружава от вазомоторни, судомоторни, терморегулационни (влажна, цианотична и студена
кожа) и трофични (тънка, люспеста и обезцветена кожа) разстройства.
4. Фантомните болки са с каузалгичен характер и се наблюдават при
пациенти с ампутирани крайници. Те усещат болка в есъществуващия крайник. Доказано е, че причината за този вид болка са доброкачествени тумори – невроми с произход от Швановите клетки на изрязания нерв, които се явяват източник на постоянно дразнене на нерва и създават постоянно възбудно огнище в сетивния анализатор.
5. Хиперпатия (hyperpathia). Това е едно от най-честите качествени
разстройства на сетивността, което се получава при нанасяне на болково, температурно или тактилно дразнение. Проявява се с: а. Болка, която е с не добре локализиран, дифузен, “разлят” и неприятен характер; б. Налице е повишен сетивен праг, така че дразненето, което я предизвиква, трябва да е по-силно от нормалното;
в. Болката не се появява веднага, а след удължен латентен период; г. Налице е последействие – болката не изчезва веднага след прекратяване на дразнението, а остава да персистира известно време след това. Хиперпатията се среща при увреда на периферните нерви, коренчетата, сетивните пътища и таламуса.
6. Аnaesthesia dolorosa e термин за обозначаване на хиперпатична болка, която се появава при пълна липса на сетивност. Получава се при тежки увреди на периферните нерви.
Симптоми с количествени нарушения на сетивността:
1. Хиперестезия е количествено нарушение, което се характеризира с
понижен сетивен праг. Обикновено се съчетава с качествени промени на сетивността, като хиперпатия.
2. Хипестезия. Намален сетивен усет с повишен сетивен праг.
3. Анестезия (Anaesthesia). Обща или селективна загуба на определен вид сетивност. В зависимост от вида на анестезията тя се означава като: тактилна, термоанестезия, болкова анестезия – аналгезия (analgesia), загуба на усета за движение (батианестезия) и локализация (топoанестезия).
Симптоми с качествени нарушения на сетивността:
1. Парестезии (paresthesia). Това са спонтанни, възбудни, неболкови прояви, които се описват най-често като тръпнене (мравучкане) по кожата. Подобни усещания може да има всеки индивид под формата на акропарестезии при нарушаване на кръвоснабдяването на част от някой от крайниците. В такива случаи акропарестезиите са временни и напълно обратими след премахване на компресията върху артериите на крайника. Парестезиите могат да се дължат на засягане на всички отдели на соматосензорната система – от периферен нерв до соматосензорна кора.
2. Полиестезия. При еднократно дразнене се получават няколко усещания на различни места.
3. Алоестезия (alloesthesia). В такива случаи дразненето се локализира на различно място. Когато то е на симетрично място на противната страна се нарича алохейрия (allochiria).
4. Дизестезия (dysesthesia). Възприемане на един вид дразнение, като друго. Например, болката и температурата като допир при Syringomyelia, болката като топло при Тabes dorsalis и др.
Последните три качествени разстройства на сетивността се срещат
сравнително рядко при засягане на сетивните структури на ЦНС.
Изследването на сетивността е един от най-трудните елементи от
неврологичния статус, тъй като преценката за сетивните нарушения се гради на субективния отговор на пациента и зависи от яснотата на съзнанието, неговата интелигентност, образовователен статус, желание за сътрудничество и други фактори. При изследване на сетивността е важно да се познават сетивните зони на
периферните нерви и коренчета, симптомите и синдромите на увреда на различни отдели на нервната система. Това се налага и поради твърде разнообразните, а понякога и противоречиви описания на сетивните нарушения от страна на пациентите.
При изследване на сетивността болният трябва да бъдат в ясно съзнание, в спокойна обстановка, в легнало положение, със затворени очи за пълно съсредоточаване. Предварително трябва да му бъде ясно обяснено каква е целта на изследването. При изследването пациентът трябва да отговори на въпросите: Какво
усеща? Къде е усещането? Да се уточни каква е силата и броя на усещанията, както и латентният период след дразнението до настъпване на усета. Еднакво ли е усещането на различните места на дразнение?
Изследването трябва да протече при следния ред:
1. Разпит на пациента за наличие на сетивни нарушения с възбуден или отпаден характер. Уточнява се какъв е характерът им, степента на нарушение, локализация, разпространение и динамика на процеса в течение на времето. Уточнява се връзката на нарушенията с предхождащи заболявания, травми и др.
2. Изследване на повърхностната сетивност за допир, болка и
температура.
2.1. Изследване на усета за болка.
Спонтанни болки могат да се появят при различни заболявания на
вътрешните органи, ставите, сухожилията, мускулите и др. В различните клинични дисциплини съществуват различни прийоми за изследване за болка с оглед диагностично уточняване. Спонтанни болки има при редица заболявания на периферните нерви от възпалителнo или токсично естество, при засягане на задните
коренчета (Тabes dorsalis), задните стълбове, таламуса и др. Най-чести са спонтанните невралгичните болки при засягане на периферните нерви. Изследване за предизвикана болка чрез притискане на нервните стволове върху костна подложка в т.нар. точки на Valleix (Вале) или чрез разтягане на периферните нерви. При лезия на n.
ischiadicus се търси болезненост в точките на Valleix и се използва прийомът за разтягане на Lasegue (Ласег). При увреда на n. femoralis е
положителен растежният симптом на Wassermann (Васерман).
Невропатичната болка (хронична болка) е с хиперпатичен характер и е свързана с увреда на сетивните проводни пътища, таламуса и др.
Специално внимание заслужава и главоболието. Диагнозата на различните видове цефалгия (мигренозно, тензионно; първично или симптоматично) изисква тяхното добро познаване, тъй като анамнестичните данни често пъти имат решаващо значение.
Изследването на усета за болка се извършва с остра игла или специално зъбно колело със заострени върхове, което е на дръжка и се движи по кожата на пациента. Изследването се провежда последователно на симетрични участъци от лицето, тялото и крайниците с еднаква сила. При това трябва да се отчитат
сетивните зони на отделните кожни нерви, дерматоми или сетивни пътища, за да може изследването да е целенасочено и максимално точно. Сетивните разстройства в областта на средната линия на тялото намаляват и изчезват поради припокриване
на инервацията от двете страни. Това е важно при разкриване на функционалните (хистерични) разстройства на сетивността, които са точно по срединната линия. Важно е изследването да е най-прецизно в тази част от тялото, от която са оплакванията на болния. При откриване на зона на променена сетивност е необходимо да се уточни вид сетивно нарушение, както и да се прецизира неговата
територия. Всички тези условия помагат да се постави топична диагноза. Намалената болкова сетивност се нарича хипалгезия, а пълната липса аналгезия.
2.2. Изследване на тактилната сетивност. Използва се тампон с памук,
четка с меки косми или специални влакна на Freу за количествено определяне на тактилния усет. Нанасят се единични дразнения с приблизително еднакво налягане на симетрични участъци от крайниците и тялото. Наличието на намалена сетивност
се означава като тактилна хипестезия или анестезия, когато тя напълно отсъства. Дискриминационен усет. Изследването се извършва с пергел с две остри рамена (пергел на Weber). Необходимо е да се разграничат две едновремено нанасени дразнения като отделни такива. Нормално, тази дискриминационна способност е различна за различните части на тялото и зависи от гъстотата на
сетивните окончания за допир. Така например, за върха на езика тази
разграничителeн праг е 1 mm, за върха на пръстите на ръката е 3-5 mm, за дланта 8-15 mm, за гърба 6-7 сm. При нарушение на дискриминационния усет този праг е значително увеличен.
2.3. Изследване на сетивността за температура. То се провежда поотделно за топло и студено. Използват се епруветки с топла (45о) и студена вода (25о). Съществуват и приспособения от специален метал, който охладен или загрят поддържа трайно придобитата температура. За по-прицизно изследване може да се изследват и температурните разлики с различно топла и студена вода. Нормално,
човек разграничава температурни разлики от 1о. Изследването става по подобен начин на предхождащите, а намаленият усет се нарича термохипестезия, респективно термоанестезия.
3. Изследване на дълбоката сетивност или проприорецептивен усет.
Проприорецептивният усет се нарушава при засягане на периферните нерви на долните или горни крайници, както и на проприорецепторните пътища в задните стълбци, lemniscus medialis и thalamus.
3.1. Позиционен усет. Пациентът загубва усета за позицията на крайниците и тялото. Ако пръстите са широко разтворени, при затворен очи, се получават неволеви движения на пръстите, като “свирене на пияно” или “танцуващи пръсти”, поради нарушена проприорецепция. За долните крайници се използва теста на
Romberg, който се прилага и за изследване на координация. При
нарушена проприорецепция Romberg е положителен или има т.н. сензорна атаксия. Болният залита със затворени очи, а с отворен очи е стабилен, за разлика от церебеларния Romberg, където пациентът залита и при отворени и затворени очи.
3.2. Ставно-мускулен усет или усет за движение. Пациентът е със затворени очи. Последователно се хваща странично крайната фаланга на III или IV пръст на ръката или на пръстите на долния крайник. Пръстите се движат нагоре или надолу. Пациентът трябва да познае кой пръст е хванат и накъде се движи. Движенията не трябва да бъдат много силни и с големи амплитудни отклонения, тъй като нормално
може да се отчете движение с отклонение на фалангата по малко от 1о. При тежки разстройства на дълбоката сетивност може да се наложи да изследва движението на по-големи части на крайниците – китката, стъпалото и др.
3.3. Вибрационен усет. Изследва се с помощта на нискочестотен камертон (честота 128 Hz). Тестът е много чувствителен за нарушения на проприорецептивния усет, особено при лезии на задните стълбци. Първоначално вибриращият камертон се поставя по средата на челото, за да може пациентът да усети нормалната честота. След това камертонът се слага върху кожата на крайника, над костна подложка. Напр. над тибията, над малеолите или proc. styloideus. Oт пациента се иска да каже дали усеща вибрациите, в еднаква степен ли е силата им
вляво и вдясно и колко продължително е усетът. В момента, когато съобщи, че вече не усеща трептенето на камертона, той се поставя веднага на здраво лице или най-често за сравнение служи следващият лекар. Загубата на вибрационен усет се нарича паланестезия (pallanesthesia).
4. Изследване на сложна сетивност. За тези видове сетивност е необходим по-висш анализ на екстеро- и проприорецептивните усещания. Двумерно-пространствен усет (graphesthesia). Болният трябва да познае букви, цифри или елеметарни фигури, написани с остър предмет по кожата на крайниците и тялото. По този начин изследваме тактилния гнозис. Ако липсва тактилна агнозия, нарушението на двумерно-пространствения усет е чувствителен
показател за разстройство на фината тактилна чувствителност, напр. при засягане на задните стълбци.
Стереогнозис. Представлява възможността да се разпознаят обичайни
предмети чрез тяхното опипване. Това е по същество изследване на предметния тактилен гнозис. Когато липсва тактилна агнозия (стереоагнозия), невъзможността да се разпознаят предметите е резултат от нарушена епикритична тактилна сетивност и се означава като стереоанестезия. Последните два теста спадат към изследването на висшите корови функции.
2.3. Сетивни синдроми
2.3.1. Сетивни синдроми при увреда на периферните нерви
Увредата на периферните нерви най-често е вследствие на травматична, възпалителна, исхемична или токсична причина. Тъй като периферните нерви най-често са смесени, допълнително се установяват двигателни, рефлексни и автономни нарушения.
а. Частично увреждане на периферен нерв може да се прояви с възбудни симптоми – спонтанни болки или парестезии. Спонтанни болки, без наличие на отпадна симптоматика, се наричат невралгии (neuralgia). За тях е характерна пристъпната, краткотрайна, стрелкаща или пареща болка по хода на засегнатия нерв. Може да се касае за самостоятелни болестни единици, като невралгия на n. trigeminus, невралгия на n. glossopharingeus и др. Спонтанна болка, комбинирана с
отпадна сетивна симптоматика, е характерна за възпалителните заболявания на периферните нерви – неврити и невропатии. При някои периферни нерви (n. ischiadicus, n. мedianus и n. ulnaris) могат да се появят тежки каузалгични болки, поради засягане на техните автономни влакна.
Наличието на отпадна сетивна симптоматика говори за по-тежко засягане на периферния нерв. Локализирана е в автономната и смесената кожна зона на съответния нерв. Сетивната симптоматика се характеризира с хипестезия за болка, допир и температура, може да се наблюдава и хиперпатия и дизестезичия.
Анестезия в автономната зона показва пълно прекъсване или увреда на нерва. В смесената зона се установява частична загуба на повърхностната сетивност (хипестезия), парестезии, спонтанна болка, хиперпатична промяна на сетивността.
Дълбоката сетивност е запазена, защото тя е интегративна функция на повече от един периферен нерв.
При увреда на смесените нерви се установяват допълнително периферни парези на съответните мускули и вегетативни разстройства.
б. Сетивни синдроми при множествено засягане на периферните нерви.
Причините са най-често възпалителни (полиневрити), токсични (полиневропатии), съдови, недоимъчни и др. Тъй като периферните нерви са увредени системно и двустранно, повърхностната и дълбоката сетивност са засегнати симетрично, предимно в дисталните отдели на долните крайници. Сетивните нарушения се засилват постепенно от проксимално към дистално. Това се дължи на
по-лесната ранимост на дисталните отдели на аксона, които са по-далеч от трофичната част на клетката. Сетивността на тялото и лицето в повечето случаи е запазена, освен при много тежки полиневропатии. В зависимост от степента на увреда и стадия на заболяването, може да има различна по степен симптоматика.
Първоначално само възбудни прояви – спонтанни и провокирани болки, парестезии, а по-късно дистално засиваща се хипестезия за повърхостната сетивност с хиперпатичен характер на усещанията. В тежки случаи се стига до пълна дистална анестезия. Дълбоката сетивност също се засяга в различна степен, появява се
перифернонервна, сензорна атаксия с положителен Romberg и нарушен ставно-мускулен и вибрационен усет. Освен това сетивните разстройства се съчетават с рефлексни, двигателни и автономни нарушения.
При някои видове полиневропатии може да има т.н. дисоциирана увреда на сетивността, при която се засяга предимно повърхностната, или предимно дълбоката сетивност. При повечето полиневропатии повърхностната сетивност е по-ранно и по-тежко засегната. Причината е, че влакната, които провеждат тази сетивност в периферните нерви, са по-слабо миелинизирни и по-лесно раними. При полиневропатията при лепра може да се наблюдава дисоциирано нарушение на повърхностната сетивност, при която има селективна увреда на влакната за провеждане на болка и температура и запазен проводимост на усета за допир. При алкохолната, дифтерийната и диабетната полиневропатия може да се засегне
предимно проприоцептивната сетивност. Поради тежката атаксия нарушението много наподобява увредата на задните стълбци при tabes dorsalis. Затова, по старите автори, са наричали това състояние pseudotabes polyneuropathica.
2.3.2. Сетивни синдроми при увреда на задните коренчета
Най-честата причина за увреда на отделни коренчета са вертеброгенната патология – спондилоза, спондилартроза, дискови протрузии и пролапси, а също така и тумори. Възпалителни, демиелинизиращи заболявания, tabes dorsalis и менингити дават по генерализирани коренчеви увреди. Разпределението на
сетивните симптоми е по дерматомен (сегментен) тип. Тук също е налице припокриване на отделните дерматомни зони, ето защо лезията на едно коренче дава хипестезия, а не анестезия. Това припокриване е по-слабо изразено за болковия, отколкото за тактилния усет.
Възбудните симптоми се проявяват със спонтанни коренчеви болки
(радикулалгии), които се излъчват по хода на дерматома, т.е. те са с опасващ характер за тялото или под формата на ленти за крайниците. Тази болка е силна, пристъпна, със стрелкащ характер. Често се засилва при кихане и кашляне, тъй като засегнатото коренче се опъва от внезапното повишеното ликворно налягане.
Болката се провокира при притискане на местата, където влизат коренчетата през интервертебралните отвори – 2-3 сm встрани от proc. spinosi (точки на Вале).
Болката може да се съпътства и от парестезии в съответния дерматом, най-често в дисталните му отдели. Засягането на автономните влакна в коренчетата предизвиква т.н. органни кризи, които са характерни за tabes dorsalis. При тях болните имат силни пароксизмални висцерални болки. Отпадните сетивни коренчеви симптоми са изразени в различна степен в зависимост от степента на увреда. Най-много страда повърхностната сетивност с хипестезия по съответните дерматоми. При монорадикулерни синдроми сетивните нарушения могат да бъдат единствения диагностичен ориентир за топичната диагноза.
При множествени коренчеви увреди от възпалително, токсично или друго естество, болковите явления са с генерализиран характер. Освен това се установяват нарушения на дълбоката сетивност и разстройства на рефлексната дейност.
2.3.3. Сетивни нарушения при засягане на спиналните ганглии
Сетивните разстройства са идентични с тези при синдрома на увреда на задните коренчета. Диагнозата е сигурна при наличието на herpes zoster -ганглионит (ganglionitis) в един или няколко ганглия. По съответните дерматоми се получава характерен херпесен обрив – везикули на еритемна основа, със силна радикулерна опасваща или излъчваща се по крайника болка. Незадължителни са леки отпадни
сетивни нарушения – хипестезия с хиперпатия. Това е бил и един от методите за определяне на дерматомните кожни зони.
2.3.4. Сетивен синдром на задните рога на гръбначния мозък
Синдромът се среща в чист вид при болестта Syringomyelia.
Подобен синдром, по-рядко, може да се получи при кръвоизлив в гръбначния мозък (хематомиелия), интрамедуларни тумори, при които се засяга предната комисура – кръстовището на спиноталамичните пътища. Тъй като от задния рог на гръбначния
мозък започва вторият неврон на повърхностната сетивност, в дерматомите на засегнатите сегменти се нарушава сетивността за болка и температура. Получава се т.н. сирингомиелична дисоциация на сетивността – загуба на сетивността за болка и температура, при съхранен тактилен и проприоцептивен усет. Сетивните
разстройства са най-често едностранно или двустранно в областта на торакса и ръката. Дълбоката сетивност и тактилния усет не са засегнати, тъй като задните стълбци не се увредени. Болкови симптоми най-често не се установяват.
2.3.5. Синдром на пълно прекъсване на гръбначния мозък
Дължи се най-често на гръбначномозъчни травми, трансверзален миелит (автоимунна демиелинизация), тумори и кръвоизливи гръбначния мозък. Получава се пълно прекъсване на всички сетивни проводници или сетивно разстройство по проводников тип със загуба на всички видове сетивност (анестезия) от определено
ниво надолу. Над това ниво на анестезия обикновено има един или два дерматома с намалена сетивност по сегментен тип, от увреда на задните рога. Точното място на напречната лезия на гръбначния мозък, спрямо прешлените, е по-високо, според описаните вече схеми.
2.3.6. Сетивен синдром на полупрекъсване на напречника на
гръбначния мозък (Синдром на Brown-Sequard)
Причините за възникването на този синдром са най-често травми и тумори на гръбначния мозък. Получава се дисоциирана проводникова загуба на сетивността: а. Анестезия за болка и температура в противоположната телесна половина, поради засягане на кръстосаните влакна на антеролатералната система
(спиноталамичните пътища). Тя е с няколко сегмента по-ниско от нивото на патологичния процес; б. Ипсилатерална загуба на финния тактилен и проприоцептивен усет, от засягане на хомолатералните влакна в задните стълбци (fasciculus gracilis et cuneatus); в. На нивото на лезията, хомолатерално може да има един или повече сегменти с частично нарушение на сетивността от засягане на задните рога; г. Допълнително съществува хомолатерална пирамидна лезия под
нивото на увреда с централна моно- или хемипареза (при локализация на увредата над шийната интумисценция) със съответни рефлексни нарушения.
2.3.7. Синдром на увреда на спиноталамичния път
Установява се проводникова анестезия за болка и температура на
противоположната страна на огнището. В гръбначния мозък огнището е с няколко прешлена по-високо от противоположното сетивно ниво. Това се дължи на първоначалния ход на втория сетивен неврон, който се изкачва хомолатерално един-два сегмента преди да се кръстоса и включи към спиноталамичния път на
противната страна. При частична лезия на спиноталамичният път се получава т.н. псевдосегментно разстройство на сетивността. При постепенно обхващане на латералните влакна от екстрамедуларен процес (тумор) сетивните разстройства започват от дистални дерматоми и постепенно асцендират. При интрамедуларен
процес с лезия първоначално на медиалните влакна сетивните разстройства започват от засегнатия сегмент и десцендират.
При лезия на спиноталамичният път над нивото на гръбначния мозък на противоположната страна се установява контралатерална хемихипестезия за повърхностната сетивност, а над продълговатия мозък към нея се включва и лицето
2.3.8. Синдром на увреда на задните стълбове
Синдромът се характеризира със загуба на дълбоката сетивност за позиция (положителен Romberg), движение на крайниците (нарушен ставно-мускулен усет), нарушен вибрационен усет, нарушен тактилен усет и сложна сетивност, стереоанестезия. Най-честите заболявания, които водят до лезия на задните стълбци са: мултиплена склероза, поради огнища на демиелинизация в сетивните пътища;
tabes dorsalis, поради възпалително-дегенеративни промени не само на задните стълбци, но и на дебело миелинизираните проприорецептивни влакна в задните коренчета; фуникуларна миелоза (субакутна комбинирана дегенерация) при пернициозна анемия и витамин В12 дефицит с дегенерация на задните стълбци и
пирамидните пътища; болест на Friedreich -дегенеративно заболяване със засягане на повечето проводни пътища.
2.3.9. Сетивни синдроми при лезии на мозъчния ствол
Тези синдроми са в рамките на т.н. алтерниращи синдроми, характерни за увреда на мозъчния ствол. Най-честата причина за тях са мозъчни исхемии, тумори или плаки на демиелинизация.
При тези стволови лезии се установява на същата страна засягане на
черепномозъчни нерви, включително ядрото и коренчето на n. trigeminus – сетивния нерв на лицето. На противната страна, т.е. алтерниращо (кръстосано) има най-често пирамидна симптоматика. Алтерниращ сетивен синдром се установява само при
алтерниращия латерален медуларен синдром на Wallenberg –Захарченко. При него най-често се установява хомолатерална на лезията лицева (от засягане на nucl. tr. spinalis n. trigemini) и контралатерална телесна хипестезия за болка и температура
(лезия на tr. spinothalamicus). Ако огнището е след кръстосването на tr.
trigeminothalamicus, влакната за лицевата сетивност вървят съвместно с тези за телесната и сетивният синдром обхваща цялата противоположна телесна и лицева половина.
2.3.10. Сетивни синдроми при увреда на таламуса
(Синдром на Dejerine-Roussy)
Най-честата причина за таламичния синдром са исхемии и тумори, които засягат вентралното постеро-латерално и постеро-медиално ядро на таламуса.
Таламичният синдром на Dejerine-Roussy се характеризира със следните симптоми: а. Дълбоката, както и сложната сетивност са тежко засегнати. Болният има атаксия на противоположната страна. Поради нарушената сетивност за положение ръката заема флекторна позиция (таламична ръка) и се наблюдават неволеви, хореоатетозоподобни движения на пръстите (танцуващи пръсти); б.
Повърхностната сетивност на контралатералната телесна половина е също нарушена; в. Обикновено след няколко седмици сетивността започва да се възстановява. Появява се, обаче, мъчителната хронична таламична болка, която е локализирана на противоположната на огнището страна. Тя е спонтанна, много силна, дифузна болка с каузалгичен характер. Лесно се провокира от външни
дразнения, като зависи и от емоционалното състояние на болния. Често се съпътства от автономни симптоми -зачертвяване, изпотяване, сърцебиене. Изследването за болка и температура може да доведе до провокиране на тежък хиперпатичен болков
синдром (хипалгезия с хиперпатия), който да ирадиира по цялата телесна половина.
2.3.11. Синдроми при засягане на коровия край на сетивния анализатор
Лезията на първичната соматосензорна кора, поради разгърнатото
представителство в нея на контралатералната телесна половина, води до по-изолирани сетивни нарушения.
При възбуда на соматосензорната кора се получават прости парциални сензорни епилептични пристъпи – парестезии в част от контралатералната телесна половина. Характерна е ирадиацията на тези възбудни сетивни прояви. Те започват от определен участък на тялото в зависимост от локализацията на възбудния процес,
и се разпространяват по съответната телесна половина. Обикновено парестезиите започват от лицето или ръката, тъй като техните корови представителства са най-големи и могат да обхванат цялата контралатерална телесна половина. След това по обратен ред парестезиите се локализират в началния участък и изчезват. Пристъпите продължават 2-3 минути и могат вторично да генерализират. Отпадните сетивни корови симптоми са най-често по типа на монохипестезия. Понякога в ръката тези нарушения имат псевдоперифернонервен тип разпределение (в инервационната зона на n. medianus или n. ulnaris), поради тяхното широко корово представителство. Най-тежко се засяга финия тактилен усет,
дискриминационния и двумерно-пространствен усет, позиционния усет и усета за движение, стереоестезията. Повърхностната сетивност за болка и температура може да е много слабо засегната, а често е запазена. Синдромите от страна на асоциативните сетивни зони, са свързани с разстройства на висшите корови функции.
2.3.12. Психогенни разстройства на сетивността
При конверзионните и дезадаптивни растройства на психичната дейност (хистерия) могат да се появят разнообразни функционални сетивни разстройства, които понякога трудно се разграничават от органичните. Наблюдават се функционални парестезии, болки, хипестезии или анестезии с различна локализация. Някои опорни пунктове за тяхната диагноза са: а. Появяват се при психично пренапрежение. б. Сетивните симптоми не покриват критериите за
органичен тип разстройство. Например хистеричната хемихипестезия или хемианестезия е точно до средната линия на тялото, дисталните сетивни разстройства в крайниците са с рязка граница – под формата на ръкавица или чорап, което не е характерно за органичните сетивни синдроми. както. Най-често пациентите се оплакват от изтръпване до пълна липса на сетивност в крайниците. в.Функционалните сетивни синдроми често се съпровождат с други функционални разстройства, като хемиплегии или параплегии без рефлексни и тонусови разстройства, хистерична слепота, глухота, гърчови прояви и др. Някои електрофизиологически изследвания като: ЕЕГ, соматосензорни предизвикани потенциали, ЕМГ подпомагат отдиферецирането на функционалните от органичните сетивни разстройства.