Миастения гравис е автоимунно заболяване, което се характеризира с флуктуираща мускулна слабост и уморяемост поради дефект на нервномускулното предаване.
Епидемиология. Болестта е разпространена в целия свят без географска или расова предилекция. Годишната заболяемост е 3-4 на милион население, а разпространението е средно 60 на милион, в САЩ достига до 140 на милион. Смята се, чe болестността е по-висока тъй като леките случаи не се диагностицират. Миастения гравис може да започне във всяка възраст, относително рядко преди 10 години (около 10%). Заболеваемостта има бимодален пик – най-голяма е честотата при млади жени на 20-30 години и възрастни мъже на 50-70 години.
История. Първото описание на болни с флуктуираща мускулна слабост принадлежи на английския лекар Thomas Willis. Erb (1878) и Goldman (1893) описват класическите белези на заболяването, а Jolli (1895) въвежда името myasthenia gravis pseudoparalytica и възпроизвежда миастенна слабост в мускул при дразнене с фарадичен ток. Връзката между миастения гравис и тумори на тимусната жлеза за пръв път е установена през 1902 г. от Laquer и Weigert, а 4 години по-късно Buzzart публикува подробни клиникопатологични анализи и установява хиперплазия на тимуса и лимфоцитни инфилтрати (лимфорагии) в мускулите. През 1932 г. Reman прилага за лечение неостигмин, през 1934 г. Mary Walker – физостигмин и през 1952 г. се използва диагностичния тест с кратко действащия ацетилхолинестеразен инхибитор тензилон. От 1936 г. се въвежда тимектомията като метод за лечение на миастения гравис. Едва през 1960 г. Simpson установява честа асоциация на миастения гравис с други автоимунни заболявания и предполага имунологично медиирана атака към моторната плочка. В следващите години се създава модел за експериментална автоимунна миастения гравис (1973), откриват се антитела в серума на болните към ацетилхолиновите рецептори на постсинаптичната мембрана (1976) и морфологични промени на постсинаптичната мембрана с отлагане на имунни комплекси (1977). Хормонална терапия с екстракт от предния дял на хипофизата е приложена през 1935г., по-късно са въведени АСТН, кортикотронин и други кортикостероиди, а от 1967 г. се използва и азатиоприн, по- късно и циклофосфамид, циклоспорин А, плазмафереза, високи дози имуноглобулини.
Клиника. Миастения гравис се характеризира с мускулна слабост и уморяемост, които могат да засегнат в началото ограничени мускулни групи, а в по-късните стадии проявите се генерализират. В 50-60% от случаите миастения гравис започва с прояви от очните мускули – спадане на единия или двата клепача,неясно зрение или двойно виждане. Тези прояви се засилват при четене, гледане на телевизия, каране на кола и могат да преминат след почивка. В началото болните се опитват да коригират зрителните нарушения със смяна на очилата или носене на тъмни очила. В 15- 20% първи прояви са умората при дъвчене, трудност при гълтане, промяна на гласа. В началото болните се уморяват при по-продължително дъвчене и гълтане на твърда храна, а после започват да се задавят да излизат течности през носа и да попадат в трахеята (дисфагия). Артикулацията и фонацията се влошават, говорът става гъгнив с носов оттенък (дисфония). В началото говорните нарушения се проявяват само след по-продължително говорене на висок глас. Поради засягане на мимическите мускули и спадането на клепачите лицето добива сънлив, безизразен вид. Промените в лицевия израз първоначално се забелязват от близките. По-рядко началните прояви на слабост са в мускулите на крайниците, особено проксималните мускули, поради което най-напред болните забелязват умора при изкачване на стълби, при продължително ходене, при работа с вдигнати ръце (напр. простиране на дрехи, бръснене). Много рядко в началото има изолирана мускулна слабост само в една мускулна група напр. екстензорите на пръстите (писане на машина, свирене на пиано), екстензорите на шията (плуване), на стъпалата.
Протичането на болестта варира при различните пациенти, но най-често е прогресивно и мускулната слабост се генерализира още в първата или втората година. Възможни са и спонтанни ремисии. В 10-15% миастенната слабост остава изолирана в очните мускули – очна миастения. Понякога първите миастенни нарушения се появяват при прилагане на мускулни релаксанти и анестетици при операция, при раждане, пуерпериум, прилагане на някои медикаменти (общи и локални анестетици, аминогликозидни антибиотици, бета блокери, калциеви антагонисти, антиаритмични препарати и др.). Миастенните нарушения се влошават от емоционален стрес, физическо обременяване, интеркурентни заболявания особено с висока температура, хипо- и хипертиреоидизъм, бременност, мензис и др.
Флуктуацията на мускулна слабост през денонощието не винаги е ясно проявена и ако не се търси активно от лекаря, може да се пропусне. Още повече, че при рутинното неврологично изследване в ранните стадии не се откриват отклонения ако не се приложат специални тестове за миастенната уморяемост. Съвпадението със стресови ситуации и непостоянност на оплакванията често насочва към погрешна диагноза психоневроза. Когато първите симптоми са след операция или друго заболяване, обикновено те се интерпретират като усложнение на това заболяване. В около 10% от болните има сетивни оплаквания (парестезии, крампи), които също затрудняват диагнозата. Установено е, че 70% от болните в началото се консултират с други специалисти преди поставяне на диагнозата от невролог и в 20% диагнозата се уточнява 2 години след началото. С напредването на заболяването и обхващането на булбарните и дихателните мускули има реална опасност от остра декомпенсация с развитие на миастенна криза. В опита да се компенсира генерализираната и тежка мускулна слабост дозата на антихолинестеразните препарати непрекъснато се повишава и възниква заплаха от холинергична криза. В такива случаи пациентите се настаняват в интензивно отделение, където има готовност за интубация и изкуствена вентилация.
Диагнозата на миастения гравис не е трудна при типична клинична картина – мускулна слабост и уморяемост с денонощни колебания в определени мускулни групи – очедвигателни, лицеви, орофаренгиални, проксимални мускули на крайниците. Диагнозата се потвърждава с откриването на миастенна реакция при електромиография – намаление на амплитудата на мускулните съкращения с повече от 10% при ренетитивна супрамаксимална стимулация на периферния нерв.
За оценка на тежестта и прогнозата е приета следната квалификация на миастения гравис (Osserman & Genkins, 1971) (показана е в % честотата на отделните форми):
І. Очна миастения (15-20%)
ІІ. А. Лека генерализирана миастения с бавна прогресия без кризи, отговаряща на терапията (30%)
Б. Умерено тежка генерализирана миастения с изразено засягане на скелетните и булбарните мускули без кризи, недостатъчна ефективност на терапията (25%)
ІІІ. Остра фулминантна миастения с бърза прогресия, респираторна недостатъчност, лош отговор за терапията, висока честота на пимом, лоша прогноза (15%)
ІV. Късна тежка миастения с прогресия от І към ІІ форма за две години (10%)
Много важна е диагнозата и диференциалната диагноза на миастенната и холинергичната криза, тъй като те са сериозна заплаха за живота на пациента и поради различното поведение при двата вида кризи. Миастенната криза се характеризира с рязко влошаване и генерализиране на миастенните нарушения с изразени булбарни дисфункции и остро развитие на дихателна недостатъчност. Миастенната криза може да се провокира от интеркурентно заболяване, операция, раждане, физическо натоварване, психически стрес, назначаване на медикаменти, които влошават нервно-мускулното предаване и особено при намаление, спиране или коригиране на антихолинестеразната терапия.